Хирургическая тактика при открытых повреждениях почки
Характер морфологических изменений при ранении почки зависит от характера ранящего предмета (нож, пуля, дробь, осколок), направления раневого канала, для огнестрельных ранений — расстояния, с которого произведен выстрел, и т. д. Все это обусловливает возможность разнообразных сочетанных и изолированных повреждений. Различают касательные, сквозные, слепые ранения почки и ее размозжение. Ножевые повреждения обычно имеют линейную форму и не сопровождаются значительным разрушением почечной паренхимы. При огнестрельных ранениях в зависимости от расстояния выстрела, характера заряда возникают повреждения, связанные с проникновением в почку пули, дроби, осколка и пр. К более тяжелым последствиям приводят воздействие ударной волны и резко возникающий гидродинамический эффект в почечной паренхиме, в результате которого паренхима почки как бы „взрывается" с образованием грубых множественных разрывов и отрывов паренхимы, напоминая анатомо-морфологические повреждения, возникающие при закрытой травме.
При ранении происходит повреждение (пересечение, разрыв) сосудов, лежащих на пути ранящего предмета. Если при закрытой травме паренхима почки разрывается между более эластичными сосудистыми магистралями, которые, как показывает проведенная ангиография, часто оказываются неповрежденными, то при огнестрельном ранении может происходить их прямое повреждение с образованием внутрипочечных кровоизлияний и инфарктов. Кроме того, в зоне раневого канала происходят грубые дегенеративные изменения нефронных элементов с зоной некроза, тромбозов и кровоизлияний.
Эти особенности открытых повреждений почки обусловливают хирургическую тактику по отношению к ним. Все открытые повреждения почки инфицированы и требуют тщательной хирургической обработки с иссечением стенок раневого канала, удалением инородных тел, некротизированных тканей, размозженных участков паренхимы. Пережатие сосудов почечной ножки облегчает ориентировку в кровоснабжении отдельных ее участков. Возможности органосохраняющих операций при огнестрельных повреждениях ограничены и определяются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вышеизложенных требований.
Возможные осложнения. Наиболее частым осложнением после нефрэктомии является нагноение забрюшинной клетчатки. Его профилактикой являются полное удаление поврежденной клетчатки, опорожнение гематом, достаточное дренирование раны, антибактериальное лечение в послеоперационном периоде.
Редким осложнением является послеоперационная олигоанурия, которая может быть связана с ушибом контралатеральной почки или рефлекторным спазмом ее сосудов. Если до операции была определена и установлена функция этой почки, то достаточно провести курс спазмолитической и стимулирующей диурез терапии с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почке. Если такое обследование до операции выполнено не было, то возникает предположение об отсутствии или функциональной неполноценности оставшейся почки. Это предположение требует экстренных диагностических мероприятий. В зависимости от возможностей диагностики с этой целью прибегают к радиоизотопной реноангиографии, динамической сцинтиграфии, ангиографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Одновременно проводят дезинтоксикационную и анаболическую терапию. При выявлении функциональной недостаточности оставшейся почки выявляют ее причину. Она может быть следствием шока или развившейся вследствие невозмещенной кровопотери гипоксии, резких сдвигов в динамике окислительно-восстановительных процессов и интоксикации организма недоокисленными продуктами обмена веществ. Олигоанурия может возникнуть как результат токсического влияния на почку продуктов распада белка с развитием острого миоглобулинурийного нефроза, особенно вероятным в тех случаях, когда травма сопровождается значительным размозжением мягких тканей (по типу crush-синдрома). При значительном повышении содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови и при не поддающейся коррекции дисэлектролитемии применяют различные виды диализа: желудочно-кишечный лаваж, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию.
При органосохраняющих операциях наиболее частым осложнением послеоперационного периода является пиелонефрит оперированной почки. Его возникновение обусловлено нарушенной гемодинамикой почки, наличием внутрипаренхиматозных кровоизлияний и очагов ишемии и некроза. Особого внимания в этих случаях требует адекватное дренирование почки. Его контролируют радио- или рентгенологически. При необходимости используют катетеризацию лоханки, особенно тогда, когда нарушение пассажа мочи связано с кровяными сгустками в лоханке или по ходу мочеточника. Антибактериальная терапия должна проводиться под контролем антибиограммы мочи и по результатам посева участков почечной ткани, взятых на биопсию и исследование в ходе операции. Контроль за состоянием больного, температурой тела, реакцией белой крови и т. д. позволяет своевременно ставить вопрос при необходимости о повторной операции, основным показанием к которой являются гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, гнойный паранефрит. Последний чаще возникает в результате гнойного расплавления геморрагических и ишемических инфарктов, которые в ряде случаев могут при ревизии создавать впечатление карбункула почки. Интоксикация, наблюдающаяся при этих осложнениях, вынуждает прибегать к вторичной нефрэктомии. К числу грозных осложнений при органосохраняющих операциях при травматических повреждениях почек относится инфаркт почки с вторичным кровотечением. Учитывая особенности образования и лизиса тромбов, а также сроки рассасывания шовного материала, можно объяснить отмеченные в клинической практике „сроки риска". Это 7 —8-е и 12 — 14-е сутки после операции. Имея в виду опасность тромботических и литических процессов, необходимо в послеоперационном периоде контролировать свертывающую систему крови, с помощью иммунохимических методов исследования определять появление продуктов деградации фибрина в крови. При безуспешности гемостатической терапии следует решать вопрос об экстренной ревизии почки, которая нередко заканчивается ее удалением, так как обнаруженный инфаркт почки при наличии инфекции приводит к быстрой деструкции ее паренхимы. Из особенностей консервативной терапии кровотечения из оперированной почки следует указать на осторожное использование гиперкоагулянтов, в частности аминокапроновой кислоты, применение которой может сопровождаться образованием сгустков в лоханке и чашках почки с окклюзионными явлениями, которые создают дополнительные трудности в диагностическом и лечебном плане.
В результате повреждения почечных сосудов могут образовываться аневризмы почечной артерии или вены. Так же как и постинфарктные изменения в почке и пиелонефрит, эти осложнения могут обусловить в будущем развитие трудноуправляемой почечной артериальной гипертензии.
Воспалительный процесс в почке, наличие мелких сгустков в ее чашках и лоханке могут явиться причиной камнеобразования.
Таким образом, большое число ранних и поздних осложнений травмы почки требует активной диспансеризации таких больных с регулярно проводимым урологическим обследованием.
Особенностью хирургической тактики при лечении повреждений почки у детей является стремление к органосохраняющим операциям. Консервативная тактика ведения таких больных способствует более частым посттравматическим осложнениям, чем при активной хирургической тактике. Диспансерное наблюдение таких больных урологом тем более необходимо.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
