Хирургическая тактика при опухолях надпочечника
В зависимости от вида опухолей надпочечника и степени выраженности сердечно-сосудистых и обменных нарушений проводят предоперационную подготовку, которая включает разнообразные мероприятия. Сердечно-сосудистые осложнения при феохромоцитоме требуют максимальной коррекции, а в исключительных случаях могут потребовать экстренного оперативного вмешательства. Всем больным за 4 — 5 дней до операции при строгом постельном режиме назначают общеукрепляющую, седативную и сердечную терапию. Больным с феохромоцитомой за 3 дня до операции рекомендуются адреналитики (реджитин, фентоламйн) больным с кортикостеромой при наличии стероидного диабета назначают сахароснижающие средства. Длительная подготовка стероидными гормонами не показана. Больным с кортикостеромой лишь вечером накануне операции и в день операции за 4 ч вводят внутримышечно гидрокортизон (взрослым 75 мг, детям 25-50 мг).
Больным с андростеромой и альдостеромой до операции гормональную терапию обычно не проводят.
Наилучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз закисью азота и фторотаном, потенцированный фракционным введением анальгетиков и в наиболее травматические моменты — дополнительной дробной ингаляцией эфира с применением релаксантов деполяризующего действия.
Выбор оперативного доступа зависит от характера и величины подозреваемой опухоли, ее локализации. Все доступы к надпочечнику можно разделить на три группы.
Трансперитонеальные доступы имеют преимущество только при неуточненной локализации феохромоцитомы, андростеромы, альдостеромы, так как позволяют одновременно ревизовать оба надпочечника, забрюшинное пространство, яичники, матку и другие места редкой локализации этих опухолей. Недостатком срединного лапаротомного доступа, особенно у тучных больных, является плохая экспозиция при мобилизации селезеночного и печеночного углов толстой кишки, а также угроза ранения органов брюшной полости при больших опухолях. Недостатком поперечного лапаротомного доступа является нарушение целости прямых мышц живота. Лапаротомный доступ является методом выбора при подозрении на параганглиому и противопоказан при болезни Иценко — Кушинга и кортикостероме вследствие часто наблюдающихся нагноений операционной раны у этих больных. Поиски феохромоцитомы и параганглиомы при трансабдоминальном доступе должны осуществляться по определенному плану при непрерывном контроле за показателями артериального давления. Внезапное повышение артериального давления в ответ на пальпацию очередного участка укажет на примерную локализацию опухоли. Вначале обследуется цепочка симпатических ганглиев, расположенная вдоль аорты, в области корня брыжейки, устьев верхней и нижней брыжеечных артерий и области бифуркации брюшной аорты. Следующим этапом пальпаторного обследования являются яичники, широкая связка и тело матки, мочевой пузырь, область прямокишечно-маточного пространства. При отсутствии опухоли в этих участках необходимо обнажить и ревизовать переднюю поверхность и ворота почек и надпочечники. Критическое падение артериального давления сразу после удаления феохромоцитомы является косвенным признаком, указывающим, что опухоль была одиночной. Отсутствие или незначительный гипотензивный эффект тотчас после удаления феохромоцитомы должны насторожить хирурга и послужить поводом для продолжения поисков двусторонней или множественной феохромоцитомы.
Экстраперитонеальные доступы являются методом выбора при кортикостеромах и болезни Иценко — Кушинга, а также при уточненной локализации любой односторонней опухоли и кисты надпочечника. Недостатками люмботомии являются глубина операционной раны и невозможность одномоментной ревизии противоположного надпочечника. При неуточненной локализации подозреваемой кортикостеромы оперативное вмешательство целесообразно начинать с ревизии правого надпочечника. Если при его ревизий опухоль не выявляют, а обнаруживают гиперплазированный надпочечник, то его удаляют. Гиперплазия надпочечника при синдроме Кушинга указывает на болезнь Иценко — Кушинга, в связи с чем проведенная адреналэктомия является первым этапом лечения. Такая ошибка не отразится на судьбе больного, так как следующим этапом лечения будет левосторонняя-адреналэктомия. Торакофренолюмбальный доступ является удобным при уточненной локализации любой односторонней опухоли надпочечника (кроме кортикостеромы).
Кожный разрез и вскрытие плевральной полости проводят между Х и Х1 ребрами от наружной лопаточной линии сзади и до наружного края прямой мышцы живота спереди. Преимущество доступа заключается в создании оптимальных условий в связи с широким обзором удаляемой опухоли и окружающих ее органов и магистральных сосудов. Использование этого подхода наиболее целесообразно при односторонней локализации опухоли и при подозрении на прорастание ее в нижнюю полую вену, резекция или ушивание которой легче осуществляется из этого доступа.
В системе мероприятий, проводимых после удаления кортикостеромы, наряду с компенсацией углеводного и электролитного обмена, решающее значение имеет рациональная терапия стероидными гормонами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационной адренокортикальной недостаточностью. Для стимуляции оставшегося надпочечника после удаления кортикостеромы через день вводят по 20 мг АКТГ в течение 2 нед. При тенденции к гипотензии вводят внутримышечно по 1—2 мл 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата. Наряду с этим могут проводиться симптоматическая, антибактериальная и кардиальная терапия, гемотрансфузия.
После удаления альдостеромы и андростеромы нет надобности в глюкокортикоидной терапии, так как у этих больных атрофии другого надпочечника не наблюдается.
Ведение операционного и послеоперационного периодов у больных с феохромоцитомой является самым сложным моментом в хирургам надпочечников. Трудности обусловлены возможностью развития на операционном столе тяжелейших гемодинамических расстройств вследствие гипертензивных кризов до удаления опухоли и острого коллапса после ее удаления. Успех оперативного вмешательства при феохромоцитоме в основном зависит от своевременного и целенаправленного реанимационного пособия, применяемого с учетом специфики этого заболевания при высококвалифицированном анестезиологическом обеспечении. Наиболее рациональным методом борьбы с коллапсом после удаления феохромоцитомы считается непрерывная струйная внутривенная гемотрансфузия до 1,5 л крови.
Непременным условием хирургии феохромоцитомы и кортикостеромы в связи с возможностью резкого нарушения гемодинамики является строжайшее наблюдение медицинского персонала за показателями артериального давления и пульса в послеоперационном периоде.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
