Хирургическое лечение туберкулеза почки
Течение туберкулеза почки чаще всего принято делить на 4 стадии [Шабад А. Л, 1978]: 1) недеструктивная (инфильтративная); 2) начальная деструкция (некроз почечного сосочка, небольшая каверна); 3) ограниченная деструкция (большая каверна или поликавернозный туберкулез одного из 3 сегментов почки); 4) субтотальная или тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 и 3 или всех сегментов почки, т. е. туберкулезный пионефроз).
Показания к оперативному лечению полностью определяются вышеприведенной 4-стадийной классификацией, в чем состоит одно из главных ее преимуществ. В 3-й стадии показаны органосохраняющие операции (резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия), в 4-й стадии — нефроуретерэктомия. Следует подчеркнуть, что при каждой нефрэктомии по поводу туберкулеза абсолютно показано удаление всего мочеточника, вплоть до мочевого пузыря (2 доступами — поясничный и подвздошный, подробнее см. «Пионефроз»). Уретерэктомия показана не только при наличии признаков поражения мочеточника, но и без таковых, ибо специфическое поражение мочеточника может проявиться уже после удаления почки, вызвать его сужение, застой гнойного содержимого в нем и привести к эмпиеме мочеточника.
Вместе с тем показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза почки 4-й стадии можно разделить на абсолютные и относительные. Нефроуретерэктомия абсолютно показана в тех случаях, когда поликавернозный туберкулез большей части почки или туберкулезный пионефроз сопровождаются симптомами интоксикации организма (слабость, потеря аппетита, тошнота, анемизация и т. п.), атаками острого пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензией, гепатопатией или сахарным диабетом, течение которого усугубляется под влиянием гнойно-казеозного очага в организме. При отсутствии указанных осложнений сами по себе далеко зашедшие анатомо-функциональные изменения в почке являются лишь относительным показанием к ее удалению, если никаких клинических проявлений процесса нет. Иногда при нефротуберкулезе 4-й стадии рубцевание мочеточника приводит к полной его непроходимости и отключению почки (так называемая аутонефрэктомия).
Выделение относительных показаний к нефрэктомии по поводу туберкулеза важно потому, что в случае таких показаний и при значительном операционном и анестезиологическом риске (при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, в старческом возрасте) от операции целесообразнее воздержаться. Ряд видных хирургов-урологов, в частности в США [Lattimer, 1965], вообще отказываются от нефрэктомии по поводу туберкулеза, ограничиваясь только специфической консервативной терапией даже в поздних стадиях заболевания. Такая позиция, безусловно, является чрезмерно крайней и односторонней, особенно если принять во внимание побочное действие противотуберкулезных препаратов. Показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза могут быть абсолютными и относительными, причем в каждом отдельном случае вопрос о показаниях к операции решается индивидуально.
Противопоказания к операциям по поводу туберкулеза почки в основном обычные (тяжелые сопутствующие заболевания, не связанные с нефротуберкулезом; высокий операционный и анестезиологический риск). Специфическим противопоказанием может явиться далеко заозедший туберкулезный процесс в легких. Однако при наличии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (интоксикация, атаки острого пиелонефрита на фоне нефротуберкулеза и др.) и указанных противопоказаний к нему должна быть выполнена паллиативная операция — нефростомия — для дренирования почки и купирования опасных для жизни осложнений нефротуберкулеза. Особенно целесообразно выполнение в таких случаях чрескожной пункционной нефростомии (подробнее см. «Пионефроз»).
Виды методов оперативного лечения: при туберкулезе почки 3-й стадии — резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия; в 4-й стадии — нефроуретерэктомия.
Особенности предоперационной подготовки состоят в назначении специфической химиотерапии (стрептомицин по 1 г в день, тубазид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по 3 г 3 раза в день или другие препараты — фтивазид, рифампицин и др.) в течение не менее 2 нед перед любой операцией по поводу почечного туберкулеза. Такая подготовка необходима для профилактики наиболее опасных осложнений операций (особенно органосохраняющих) на органе, пораженном туберкулезом, как общих (генерализация процесса, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), так и местных (туберкулез раны).
Послеоперационное ведение отличается от такового после нефроуретерэктомии по поводу пионефроза другого происхождения только одной особенностью — включением в комплекс послеоперационной терапии противотуберкулезных препа-ратов (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день, с первых же часов после операции), со следующего дня, кроме внутримышечного введения стрептомицина, прием внутрь одного из препаратов группы ГИНК (гидразиды изоникотиновой кислоты), тубазида, фтивазида и др. (до 1 г в день) и ПАСК (по 3 г 3 раза в день) и др. Такая терапия проводится не менее 2 нед ближайшего послеоперационного периода. В дальнейшем инъекции стрептомицина отменяют, переходят на прием внутрь других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, этамбутол и др.).
Возможные осложнения и их профилактика. О возможных осложнениях резекции почки и нефроуретерэктомии при других заболеваниях и их профилактике уже говорилось выше. Для кавернотомии и кавернэктомии характерным осложнением может явиться незаживающий мочевой свищ. Для предотвращения этого осложнения, в случае сообщения каверны с чашкой, последнюю ушивают с нефростомией. Для профилактики специфических для туберкулеза осложнений, как общих (генерализация туберкулеза, милиарный туберкулез легких, туберкулезный менингит), так и местных (туберкулез раны), в комплекс пред- и послеоперационной терапии в обязательном порядке должны быть включены вышеуказанные противотуберкулезные антибиотики и химиопрепараты.
Результаты оперативного лечения и прогноз. Результаты органосохраняющих операций по поводу нефротуберкулеза и нефроуретерэктомии при отсутствии изменений в остающейся почке вполне удовлетворительны, и прогноз достаточно благоприятен. Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность возникновения в оставшейся единственной патологического почке процесса, которым в последние годы чаще оказывается не туберкулез, а хронический пиелонефрит и нефролитиаз. Поэтому больные, перенесшие любую операцию по поводу нефротуберкулеза, в том числе нефроуретерэктомию, должны быть под постоянным и длительным диспансерным наблюдением уролога, даже после снятия с учета в противотуберкулезном диспансере, для своевременного выявления специфического или неспецифического поражения почек — обеих, особенно оперированной, после органосохраняющих операций и единственной — после нефроуретерэктомии.
Значительно серьезней прогноз после оперативного лечения при двустороннем нефротуберкулезе или при поражении одной почки туберкулезом, а другой — иным патологическим процессом (аномалия почки, хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки, нефролитиаз). В таких случаях требуются поэтапные операции на обеих почках, что также может дать удовлетворительные результаты. Однако в случае рецидива заболевания обеих почек прогноз значительно ухудшается, могут потребоваться новые многократные операции, в том числе с одной из сторон — нефроуретерэктомия; прогрессирует ХПН, может присоединиться нефрогенная артериальная гипертензия. В крайних ситуациях такого рода (ХПН, приближающаяся к терминальной стадии или дошедшая до таковой, тяжелая артериальная гипертензия почечного генеза, не поддающаяся гипотензивной терапии) единственно возможным тактическим решением становится билатеральная нефроуретерэктомия с последующим гемодиализом и алло-трансплантацией почки.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
