Хирургическое лечение острого паранефрита
Показанием к оперативному лечению служит острый гнойный паранефрит любой локализации. Признаками гнойной стадии острого паранефрита служат высокая ли-хорадка с большими размахами температуры тела (от 35 °С до 40 °С) и ознобами, изменения в белой крови, характерные для гнойного процесса, длительность заболевания (свыше 3 — 5 дней), не поддающегося консервативной терапии, нарастание симптомов гнойной интоксикации (тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость, адинамия, анемизация и т. п.). В последние годы для выявления гнойной полости в паранефрии (абсцесс почки, флегмона) может быть применено ультразвуковое сканирование.
Противопоказаний к оперативному вмешательству по поводу острого гнойного паранефрита, по существу, нет, так как показания к такой операции приближаются к витальным, а люмботомия (иногда лишь на небольшом протяжении) — не столь травматичная операция, чтобы даже серьезные интеркуррентные заболевания могли расцениваться как противопоказания к ней. Наоборот, прогрессирование гнойного процесса в паранефрии ухудшает течение любого сопутствующего заболевания, особенно такого, как сахарный диабет, развивается печеночная и почечная недостаточность и т. д. Противопоказания могут возникнуть только к наркозу, и в этом случае операция должна быть выполнена под одним из видов местной анестезии.
Виды методов оперативного лечения. При первичном остром паранефрите показана только одна операция — люмботомия, но размеры и локализация разреза могут быть различными в зависимости от локализации и обширности паранефрального гнойника. При переднем и нижнем паранефрите можно использовать лишь переднюю часть люмботомического доступа по Федорову, а при заднем и верхнем паранефрите — его заднюю часть. При флегмоне забрюшинного пространства требуется более широкий доступ (разрез длиной не менее 20 см), чем при абцессе паранефрия, при котором в случае точного дооперационного определения локализации абсцесса разрез может быть ограничен 10 — 15 см.
При вторичном остром гнойном паранефрите, кроме люмботомии, должна, как правило, быть выполнена одна из операций на почке (нефро- или пиелолитотомия, нефростомия либо нефрэктомия), характер которой зависит от вида поражения почки и которые описаны в соответствующих разделах. Если сопутствующие заболевания являются противопоказанием к расширению операции или состояние больного на операционном столе не позволяет закончить операцию радикально, то ее следует ограничить люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефрия.
Особенности предоперационной подготовки — те же, что и при гнойных процессах в почке (см. «Острый пиелонефрит» и «Пионефроз»).
Техника оперативных вмешательств. Люмботомия по поводу острого гнойного паранефрита имеет некоторые особенности. После рассечения всех слоев брюшной стенки и позадипочечной фасции, следует обратить внимание на вскрытие всех имеющихся в паранефрии гнойных полостей, широко раскрыть все отделы паранефральной клетчатки, не допуская оставления «карманов» с гнойным содержимым. Во всех отделах околопочечной клетчатки должны быть оставлены тампоны (резиново- или целлофаново-марлевые) и дренажные трубки (не менее 3—4). При ушивании раны задняя ее часть, где выведены тампоны и дренажные трубки, должна быть оставлена неушитой на протяжении около 10 см.
Техника операций на почке при вторичном остром паранефрите описана в соответствующих разделах.
Особенности послеоперационного ведения заключаются в необходимости длительного дренирования раны. Тампоны, оставленные при операции, удаляют через 48 — 72 ч, предварительно ежедневно слегка подтягивая их, на их место, вводят широкие и длинные резиновые полоски, а дренажные трубки оставляют в ране. При перевязках через эти трубки промывают рану раствором перекиси водорода или какого-либо антисептика (диоксидин) и отсасывают содержимое из раны. Швы снимают относительно поздно (на 14—16-й день). В течение всего ближайшего послеоперационного периода (14 — 21 день) проводят интенсивную антибактериальную терапию, а при показаниях — и дезинтоксикационную. К ранней активизации больного противопоказаний нет. На следующий день после операции больной может садиться и вставать.
Возможные осложнения и их профилактика аналогичны описанным в разделе «Пионефроз». Это продолжение гнойно-воспалительного процесса в ране, что может привести к септическому состоянию (хрониосепсис). Профилактикой подобных осложнений служат вскрытие всех без исключения гнойных очагов во время операции, адекватное дренирование раны, интенсивная местная и общая антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.
Результаты оперативного лечения и прогноз. В случае своевременного и правильно проведенного оперативного вмешательства при первичном гнойном паранефрите результаты его вполне удовлетворительные и прогноз вполне благоприятен.
Более сложно судить о результатах лечения и прогнозе при вторичном остром гнойном паранефрите, поскольку дальнейшее состояние околопочечной жировой капсулы зависит в основном от состояния почки, наличия в ней гнойно-воспалительного процесса. Этот вопрос изложен в соответствующих разделах («Острый пиелонефрит», «Пионефроз», «Почечнокаменная болезнь»).
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
