Операции по поводу камня мочеточника
Для удаления камней мочеточника предложено большое количество доступов, которые можно разделить на 3 группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.
Наиболее часто применяют внебрюшинные доступы Федорова, Израэля, Пирогова, Цулукидзе, Кейя. Такие разрезы, как промежностный, копчиково-перинеальный, паракопчиковый, в настоящее время не применяются.
Трансвагинальный доступ рекомендуют [Кан Д. В., 1974] применять у беременных женщин, при повторных и рецидивных камнях у полных и тучных женщин и при камнях культи мочеточника.
Техника операции. Во влагалище вводят зеркало Симса и подъемник. На шейку матки накладывают пулевые щипцы (или длинную шелковую нить) и оттягивают ее вниз и латерально. На уровне шейки матки (справа или слева от нее, в зависимости от локализации конкремента) рассекают слизистую оболочку влагалища над камнем в продольном или поперечном направлении на протяжении 3 — 4 см. Через надсеченную слизистую оболочку пальцем проникают в параметральное пространство и отодвигают обнаженный мочевой пузырь в противоположную сторону. Затем осторожно выделяют отрезок мочеточника, расположенный в параметральном и интралигаментарном пространстве. Левый мочеточник всегда проходит ближе к шейке матки, чем правый. Правый мочеточник находится кнаружи от шейки матки в 2 — 3 см; левый — в 1,5 — 2 см. При мобилизации мочеточника имеется опасность ранения окружающих сосудов. Как известно, дистальный отдел мочеточника тесно примыкает к plexus utero- и vesico-vaginalis, а также интимно связан с обильно развитой сетью маточных вен. Особую угрозу представляет травмирование маточной артерии, которая перекрещивает мочеточник на этом уровне. Для профилактики такого осложнения мочеточник следует выделить с латеральной стороны, поскольку a. uterina расположена медиально. Что касается венозного кровотечения, то оно, как правило, не опасно.
Мочеточник смещают в рану. С помощью крючков расширяют операционное поле. Под мочеточник подводят резиновую держалку. Последняя должна располагаться над камнем, чтобы он не сместился кверху. Мочеточник рассекают продольно строго над камнем в бессосудистой зоне, так как при частичной или полной блокаде камнем мочеточник расширен и сосуды его оттеснены кнаружи.
После удаления камня на рану мочеточника, в зависимости от ее размера, накладывают 1 — 3 тонких кетгутовых шва. Мочеточник укладывают на прежнее место и подводят к нему резиновую трубку, которую оставляют до прекращения подтекания мочи (в среднем на 2 — 3 дня). Сшивают окружающую мочеточник клетчатку. Рану влагалища ушивают узловыми кетгутовыми швами. Для выполнения трансвагинальной уретеролитотомии необходимо иметь набор влагалищных зеркал и скальпель с длинной рукояткой.
Для хорошего доступа к мочеточнику очень важно придать больному правильное положение. При камнях, расположенных в верхнем отделе мочеточника, больной лежит на здоровой стороне с подложенным под талию валиком, при выпрямленной ноге больной стороны и согнутой ноге на здоровой стороне. При операциях на тазовом отделе мочеточника больной лежит на спине. Стол слегка наклоняется в здоровую сторону, и придается умеренное тренделенбурговское положение. После выхода в забрюшинное пространство мочеточник обнаруживают лежащим на париетальном листке брюшины в области бифуркации подвздошной артерии. Нижняя треть мочеточника у мужчин перекрещивается с семявыносящим протоком, который имеет вид круглого плотного шнура. Маточную артерию необходимо обойти. Вены, которые ограничивают доступ к околопузырному отделу мочеточника, необходимо лигировать. Выделив мочеточник и определив в нем пальпаторно камень, чтобы избежать инфицирования раны мочой, под мочеточник подводят марлевый тампон. Разрез мочеточника проводят продольно над камнем по передней поверхности. Камень из мочеточника извлекают инструментом. После удаления камня мочеточниковым катетером обязательно проверяют проходимость мочеточника. Разрез мочеточника ушивают парамукозными узловыми тонкими кетгутовыми швами. В околопузырном отделе разрез мочеточника иногда очень трудно ушивать. К области раны подводят тампон и резиновую дренажную трубку. Рану послойно ушивают.
Чрезбрюшинный доступ к мочеточнику производят через нижнюю срединную лопаротомию или через разрез Пирогова в подвздошно-паховой области. Органы брюшной полости отодвигают в здоровую сторону. Париетальную брюшину рассекают по ходу мочеточника. Над камнем производят продольный разрез и его извлекают. Разрез мочеточника ушивают и перитонизируют. Париетальную брюшину над мочеточником зашивают. Рану брюшной стенки послойно ушивают. Этот доступ особенно удобен своей малой травматичностью при повторных вмешательствах на одной и той же зоне мочеточника.
Большие камни, расположенные в интрамуральной части мочеточника или в уретероцеле, удаляют щипцами путем эндовезикального сечения. Если камень не удается извлечь щипцами, то производят резекцию околопузырного отдела мочеточника вместе с камнем и уретероцистоанастомоз. При необходимости в мочеточник вводят полиэтиленовую трубку, которую выводят по уретре наружу. Основными осложнениями после операций на мочеточнике являются мочеточниковые свищи и стриктуры. Мерами профилактики этих осложнений являются минимальная травматичность производимых операций, противовоспалительное лечение и хороший отток мочи.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
