Эндартерэктомия почечной артерии

Техника эндартерэктомии. Эндартерэктомия выполняется, как правило, при атероматозной бляшке, вызвавшей стеноз почечной артерии. Обычно стеноз локализуется в проксимальной трети почечной артерии у места ее отхождения от аорты. Подобный вид поражения почечной артерии имеет место у 55 — 65% больных с гипертензией вазоренального характера. Имеется несколько методов эндартерэктомии.

Эндартерэктомия справа

Для чрезбрюшинного подхода к проксимальной части правой почечной артерии необходимо выделить и приподнять вверх дистальную часть левой почечной вены, а нижнюю полую вену отвести латерально. Таким образом выходят на аорту и проксимальную часть почечной артерии; как правило, у устья пальпируется, а иногда и хорошо видна атеросклеротическая бляшка. Зажимом типа Сатинского пережимают аорту так, чтобы кровь не поступала в оперируемую артерию, но левая почка продолжала адекватно кровоснабжаться. Затем сосудистым зажимом перекрывают почечную артерию для прекращения ретроградного кровотока. Производят артериотомию непосредственно в зоне расположения атеросклеротической бляшки. Здесь необходимо рассмотреть несколько вариантов артериотомии в зависимости от расположения и распространения бляшки. Эти варианты, естественно, имеют место при эндартерэктомии как справа, так и слева. Чаще всего бляшка имеет циркулярный характер, располагается в устье артерии и реже распространяется в аорту. Артериотомию выполняют, не доходя до края аорты на 2 — 3 мм, но обязательно так, чтобы разрез заходил за предполагаемые начало и конец бляшки на 1—2 мм. Разрез выполняют очень осторожно только до появления в ране бляшки (обычно она желтого цвета). Если бляшка распространяется в аорту, то разрез на последнюю продлевают в направлении расположения бляшки. В связи с этим артериотомию выполняют в этом случае по передней поверхности (полуокружности) сосуда, если подход к сосудам трансабдоминальный (т. е. больной лежит на спине), и по задней поверхности, если подход осуществляют путем торакофренолюмботомии (т. е. больной лежит на боку). Бляшку осторожно выделяют диссектором без насилия из-за возможности повреждения истонченной сосуди стой стенки. Бляшку следует выделять полностью, стараясь удалить ее целиком, не повредив при этом интимы. Повреждение последней в виде ее отслойки, особенно в дистальном направлении, грозит тромбозом почечной артерии. При отслойке интимы некоторые хирурги фиксируют ее путем прошивания через все слои стенки артерии атравматической иглой кетгутом 7/0 — 8/0. Наибольшие трудности возникают при чрезбрюшинном подходе, когда бляшка локализуется только по задней стенке почечной артерии. В этом случае необходимо мобилизовать почти всю почечную артерию и часть задней стенки аорты, не менее 8 — 10 см.

В связи с этими трудностями мы, как правило, используем для эндартерэктомии торакофренолюмботомию, которая позволяет одинаково удобно подойти с любой стороны к почечной артерии и аорте. Особенности этого подхода мы опишем немного позднее.

После удаления бляшки рану артерии ушивают непрерывной шелковой, полипропиленовой нитью или нейлоном 5/0 — 6/0. При опасности стеноза используют заплату из v. saphena magna, реже из a. hypogastrica или синтетического материала (чаще из дакрона). После наложения швов первым снимают зажим с почечной артерии для ее ретроградного заполнения кровью, затем с аорты. Следует помнить, что оба зажима должны быть наготове, поскольку при несостоятельности швов может потребоваться их повторное наложение. Однако это бывает необходимо лишь при достаточно сильном кровотечении. Обычно следует не торопиться, а нежно придержать место анастомоза пальцами и легко прижать тупфером — протекание крови между витками шва вскоре останавливается.

Эндартерэктомия слева

Успех выполнения этой операции при чрезбрюшинном подходе во многом зависит от хорошей мобилизации левой почечной вены, проходящей над аортой. Для этого обычно приходится перевязать и пересечь надпочечниковую вену, а также яичковую или яичниковую. В остальном техника операции ничем не отличается от таковой с правой стороны.

Поскольку эндартерэктомия после артериотомии нередко осложняется послеоперационными тромбозами или стенозом почечной артерии, а выполнение ее чрезбрюшинно сопровождается длительным парезом кишечника, забрюшинной гематомой, которая рассасывается без дренирования путем резорбции, то эта операция в настоящее время применяется исключительно редко, когда бляшка располагается в средней трети почечной артерии. Во всех остальных случаях, когда бляшка локализуется в области устья почечной артерии и проникает в аорту, успешно выполняют чрезаортальную эндартерэктомию.

Билатеральная эндартерэктомия

Билатеральную эндартерэктомию выполняют при двустороннем стенозе атероматозного характера. В этом случае аорту пережимают выше и ниже отхождения почечных артерий. Для удобного доступа достаточно приподнять вверх левую почечную вену и сместить медиально нижнюю полую. Аорту рассекают поперечно. Удаляют бляшки, а затем ушивают шелком 2/0 непосредственно или с помощью заплаты из тефлона. Указанные операции в настоящее время применяются очень редко. Удаление бляшки через разрез артерии часто заканчивается послеоперационным стенозом. Двусторонние поражения почечной артерии рекомендуется оперировать поочередно, поскольку нередко бывает достаточно, с точки зрения гипотензивного эффекта, удалить бляшку только с одной стороны, где более выражен стеноз. В настоящее время наибольшее распространение получила операция чрезаортальнои эндартерэктомии.

Чрезаортальная эндартерэктомия

Эту операцию выполняют при локализации бляшки в устье почечной артерии, особенно с выходом в аорту. В этих случаях кровоток в аорте перекрывают двумя путями: пережатием ее над и под почечными артериями, когда операция предпринимается одномоментно по поводу двустороннего стеноза атеросклеротического характера с распространением бляшки (бляшек) в аорту или с сохранением кровотока в противоположной почечной артерии — при одностороннем поражении. В обоих случаях перекрывают ретроградный кровоток в почке со стороны операции. Полукруглым овальным разрезом, вогнутой частью обращенным в сторону устья почечной артерии, вскрывают аорту и выполняют эндартерэктомию без вскрытия просвета почечной артерии. Одним из основных условий этой операции является достаточная мобилизация почки и почечной артерии, которые ассистент направляет в сторону разреза аорты. Этим облегчается выделение бляшки, которую удаляют из артерии, выворачивая последнюю, как перчатку с руки. Бляшка удаляется целиком из аорты по направлению в сторону почечной артерии. Затем аорту ушивают шелком 2/0.

Опасностью и возможным осложнением этой операции является оставление части бляшки в артерии или аорте с надрывом интимы, что в дальнейшем опасно ввиду возможности возникновения тромбоза почечной артерии. Для профилактики этого осложнения необходимо вскрывать аорту осторожно, за пределами предполагаемой бляшки, которую удаляют из почечной артерии целиком. Кроме того, для этой же цели при ушивании раны аорты необходимо захватывать края интимы для предупреждения ее отслойки током крови из аорты.

При одностороннем поражении аорту вскрывают так, чтобы не была повреждена стенка артерии. Рекомендацию вскрытия аорты косым разрезом с переходом на устье артерии мы считаем порочной.

При двустороннем поражении существует три варианта операции: 1) одномоментно, поочередно с каждой стороны путем только аортотомии (обычно когда бляшки двусторонние в устьях почечной артерии); 2) одномоментно поперечным разрезом аорты так, чтобы из него можно было удалить обе бляшки или одну, но распространенного характера; 3) поочередно, с интервалом в 6—12 мес. Обычно чаще приходится и мы предпочитаем выполнять последний вариант операции, применяя при этом торакофренолюмботомию, обычно в десятом межреберье от средней подмышечной линии вперед до средней линии тела по направлению к пупку. Доступ к аорте как слева, так и справа открывается после пересечения медиальной ножки диафрагмы.

При доступе к правой почечной артерии почку (нередко вместе с околопочечным жиром) смещают медиально. Мобилизуют нижнюю полую вену, которая закрывает средний отдел почечной артерии, для чего, как правило, необходимо перевязать 1—2 поясничные вены. При доступе к левой почечной артерии повторяют те же приемы, но, естественно, без выделения нижней полой вены.

Читать еще: Почечное давление

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА