Двухэтапная операция при гипоспадии
Двухэтапная схема лечения может использоваться при любой степени гипоспадии, однако она особенно показана при гипоспадии средней тяжести и тяжелой. Н. Е. Савченко отобрал и усовершенствовал отдельные технические приемы, позволившие предложить унифицированную двухэтапную схему хирургического лечения гипоспадйи при любой степени дистопии отверстия уретры и недоразвития стволовой части полового члена. Схема предусматривает использование только местных тканей.
Первый этап — выпрямление полового члена. Искривление полового члена обусловлено несколькими факторами. Наиболее важным является наличие плотной фиброзной ткани, расположенной продольно по всей ширине вентральной поверхности от головки полового члена до отверстия уретры, а также между дистальным участком уретры, лишенным губчатого тела, и кавернозными телами полового члена. Фиброзная ткань с поверхности сращена с кожей, в глубину — с белочной оболочкой. Следующим фактором является недостаточная длина уретры, а также изменение (уплотнение) кожи и фасций поверх нее. Наконец, имеется еще один фактор — врожденная кривизна кавернозных тел, которую можно исправить только укорочением (гофрированием) белочной оболочки с противоположной стороны. Идеальное выпрямление кавернозных тел требует устранения всех перечисленных факторов. На первом этапе операции необходимо также создать условия для завершающего этапа — ликвидировать не только дефицит кожи, возникший после выпрямления, но и создать необходимые для пластики уретры запасы кожи на вентральной поверхности полового члена.
Задачей первоначальных разрезов является обеспечение выпрямления полового члена. Их форма определяется преимущественно степенью развития свободной стволовой части члена, а длина — формой гипоспадии. С учетом продольного расположения подлежащей иссечению рубцовой ткани, необходимости проксимального смещения отверстия укороченной уретры и последующего перемещения кожи на стволовую часть, оптимальным является продольный разрез по вентральной поверхности полового члена.
Через верхушку головки проводят толстую шелковую нитьдержалку, концы ее завязывают, и ассистент отводит половой член в сторону живота. Кровотечение останавливается пальцевым придавливанием головки. В уретру вводят катетер для лучшей ориентировки и профилактики ее повреждения при разрезах и иссечении рубцов.
При всех формах гипоспадии, за исключением промежностной, и достаточном развитии стволовой части полового члена разрез проводят по средней линии от головки до отверст ия уретры, окаймляют его и продлевают проксимальнее в зависимости от степени укорочения уретры. Этот разрез обеспечивает хороший доступ для иссечения рубцов, в том числе и позади уретры, перемещения наружного отверстия уретры, при необходимости может быть продлен в богатые пластическим материалом зоны (крайнюю плоть и мошонку).
При значительном недоразвитии свободной стволовой части члена и легких формах гипоспадии разрез продлевается двумя ветвями в зону крайней плоти, при мошоночной гипоспадии он приобретает Y-образную, а при тяжелых формах гипоспадии — V-образную форму с углом дистальнее отверстия уретры.
Острым глазным скальпелем достаточно широко (до границы вентральной и боковой поверхности члена) мобилизуют боковые лоскуты кожи, при необходимости ее измененные участки иссекают. Кожу оттягивают двузубыми острыми крючками. Рубцово-измененные ткани иссекают по всей ширине волярной поверхности, начиная от боковой поверхности кавернозных тел, где хорошо различимы рубцы и белочная оболочка. Отличительной особенностью рубцовых волокон является их продольное направление, в то время как волокна белочной оболочки направлены поперечно. Плоские рубцы иссекают тонкими ножницами, а по мере приближения к середине утолщенную рубцовую пластинку отделяют острым скальпелем. Случайно поврежденную белочную оболочку ушивают тонкой синтетической нитью.
Полнота иссечения контролируется по отсутствию стягивающих рубцов при выпрямлении полового члена натяжением держалки. В ряде случаев полному выпрямлению полового члена мешает рубцово-измененная межкавернозная перегородка, которую следует тщательно иссечь. В дистальном направлении иссечение рубцов продолжается до угла между головкой полового члена и кавернозными телами, а в проксимальном — между ними и уретрой. В ходе мобилизации уретры вокруг нее оставляют достаточное количество окружающих тканей. Резко истонченный дистальный отдел уретры иссекают. Одновременно (при необходимости) устраняют сужение ее наружного отверстия.
На время иссечения рубцов кровотечение останавливают применением жгута из тонкой резиновой трубки. Окончательный гемостаз должен быть выполнен самым тщательным образом для профилактики нагноений и расхождения краев раны. Кровоточащие сосуды после снятия жгута перевязывают тонкой (0,1 мм) синтетической или кетгутовой нитью; их электрокоагуляция Допускается при минимальной силе тока. Полноту выпрямления полового члена оценивают пробой с пассивной эрекцией после сдавления марлевой или резиновой полоской основания полового члена (прекращения венозного оттока) и наполнения кавернозных тел.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
