Оператиные доступы к мочеточнику
Оперативные доступы к мочеточнику зависят от места его поражения. Кроме того, они подразделяются на внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. При операциях на верхних отделах мочеточника и лоханочно-мочеточниковом сегменте обычно применяют такие же доступы, как и для обнажения почки (см. «Оперативные доступы к почке»).
Разрез Федорова начинается под XII ребром. Приблизительно на уровне передней аксиллярной линии разрез проводят параллельно паховой связке на переднюю стенку живота, рассекают 1/3 прямой мышцы живота и опускаются по ней продольно до лобковой кости. Этот доступ дает возможность оперировать на поясничном, подвздошном и тазовом отделах мочеточника.
Боковой разрез Израэля напоминает разрез Федорова и мало чем отличается от него.
Для ревизии почки И. М. Деревянко предложил проводить разрез по наружному краю прямой мышцы живота от реберной дуги до лобкового бугра.
Разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя обеспечивают подход к нижнему отделу мочеточника.
Разрез Пирогова проводят от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут параллельно паховой складке, на 4 см выше нее рассекают косую и поперечную мышцу до наружного края прямой мышцы. Затем рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кнутри и кверху. Из окружающих тканей осторожно выделяют мочеточник, чтобы не повредить подвздошные сосуды.
Разрез Цулукидзе проводят ниже уровня пупка несколько кнаружи от латерального края прямой мышцы живота и проводят вниз, постепенно приближаясь к прямой мышце, достигая лобкового бугра. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышцы. Тупым путем оттягивают кнаружи край разреза вместе с широкими мышцами, пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь и выделяют мочеточник.
Разрез Кейя проводят по средней линии над лобковым симфизом длиной 10—12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые мышцы живота тупо разводят крючками и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путем. У места раздвоения общей подвздошной артерии выделяют, мочеточник.
К. Т. Овнатанян предложил использовать разрез Пфаненштиля — дугообразный поперечно идущий внебрюшинный разрез длиной 15—18 см, проводимый выше лобкового симфиза выпуклостью книзу. Этот доступ применяется для подхода к тазовому отделу мочеточника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Верхний лоскут апоневроза отслаивают от прямых мышц кверху. Тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов выделяют мочеточник. Этот доступ позволяет произвести операции на обоих мочеточниках.
Разрез Кейя проводится по средней линии от лобка до пупка. Длина его — 10— 12 см. Рассекаются поверхностные слои, разводятся прямые мышцы живота и рассекается поперечная фасция. Брюшина отслаивается кверху тупым путем до бифуркации общей подвздошной артерии, где и обнажается мочеточник.
В последнее время к различным отделам мочеточника стали применяться переменные межмышечные доступы, которые могут быть задними и передними. Принцип, объединяющий задние доступы, заключается в том, что разрез кожи расположен в поясничной области и ограничен вверху XII ребром, внизу — подвздошным гребнем; одни из них идут более вертикально, другие — более косо.
Разрез кожи длиной 8 — 10 см производится от XII ребра книзу по наружному краю разгибателя позвоночника. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасции обнажаются широчайшая мышца спины с ее апоневрозом и грудопоясничная фасция. Boлокна широчайшей мышцы спины расслаиваются продольно, отодвигаются в стороны, после чего обнажается поясничный треугольник или ромб Лесгафта - Грюнфельда. Косые мышцы живота отодвигаются латерально, разгибатель позвоночника и задняя верхняя зубчатая мышцы расслаиваются по ходу волокон, и таким образом можно проникнуть в забрюшинное пространство. Далее вскрывается позадипочечная фасция и обнажается верхний отрезок мочеточника.
Из передних межмышечных доступов наиболее распространенным является разрез «в клетку», который является малотравматичным и обеспечивает достаточный оперативный доступ к верхнему отделу мочеточника. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой производится послойное разъединение наружной, внутренней косой и поперечной мышц живота по ходу их волокон, после чего обнажают нужный участок мочеточника.
Основными достоинствами межмышечных доступов является то, что при них облегчается техника операции, которая проходит почти бескровно; сокращается послеоперационный период, исключается появление серьезных осложнений со стороны послеоперационного рубца. К недостаткам указанных доступов следует отнести главным образом стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего не всегда возможно выполнение необходимых операций, преимущественно реконструктивных.
Такие внебрюшинные доступы, как промежностный и внутрипузырный, представляют лишь исторический интерес. Трансвагинальный доступ иногда применяется для оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей и удаления камней тазового отдела мочеточника.
Чрезбрюшинный доступ — это чаще всего нижняя срединная лапаротомия — является простым, однако имеется опасность инфицирования брюшной полости. Обычно применяется при повторных операциях на мочеточнике, когда возникают большие трудности при обнаружении и мобилизации мочеточника, запаянного в обширном воспалительно-рубцовом конгломерате в забрюшинном пространстве, а также при кишечных пластиках мочеточника. При комбинированном доступе к мочеточнику используется как экстра-, так и трансперитонеальный доступ. Последний необходим для идентификации и мобилизации мочеточника. Затем брюшная полость зашивается, и последующие этапы операции на мочеточнике осуществляются через один из выбранных внебрюшинных доступов.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
