Цистолитотрипсия - дробление камней мочевого пузыря
Камнедробление следует считать методом выбора. Однако во многих случаях, где в основе образования камня мочевого пузыря лежат другие заболевания, также требующие хирургического лечения с устранением препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря, предпочтение надо отдать камнесечению. Удаление камня выполняется либо одновременно с основным вмешательством на шейке мочевого пузыря или уретре, либо как первый этап, заканчивающийся эпицистостомией. Камнедробление проводится и тогда, когда больные отказываются от хирургического лечения заболевания, лежащего в основе камнеобразования. В ряде случаев у ослабленных больных преклонного возраста камнедробление выполняют как подготовительный этап к последующей трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы. Камнедробление противопоказано при остром воспалении мочеполовых органов (цистит, уретрит, простатит), малой вместимости (менее 100 мл) мочевого пузыря, при фиксированных камнях (на лигатуре, в дивертикуле мочевого пузыря), при больших камнях (диаметр превышает 4 см) и сочетании камней с опухолями мочевого пузыря, в случаях изменений уретры, препятствующих введению инструмента в мочевой пузырь, и у мальчиков из-за больших размеров инструментов.
Используются три разновидности инструментов: литотриптор, нисто-литотриптор и аппараты типа «Урат». Подготовка больного к камнедроблению не имеет каких-либо особенностей по сравнению с другими урологическими операциями. Размеры камня, его рентгено-, цистоскопическая характеристика и диаметр самого узкого отдела мочеиспускательного канала служат основными критериями при выборе инструментов и аппаратов для камнедробления.
Обезболивание: наркоз, перидуральная, пресакральная анестезия, местное обезболивание на фоне медикаментозной подготовки.
Независимо от метода камнедробление состоит из двух основных этапов: собственно камнедробления и вымывания и отсасывания осколков камня.
Техника литотрипсии. Больного укладывают в урологическое кресло, хорошо отмывают мочевой пузырь и выполняют смотровую цистоскопию, наполнив мочевой пузырь стерильной жидкостью. Литотриптор обильно смазывают глицерином или вазелиновым маслом и с плотно сомкнутыми губками вводят в мочевой пузырь. Клюв инструмента с губками расположен кверху. Сняв бранши с фиксации поворотом скобы замка на себя, медленно раскрывают губки инструмента, наружной браншей слегка надавливают на стенку мочевого пузыря в направлении прямой кишки в расчете на то, что камень скатится в образованное углубление и ляжет на губку наружной бранши. Движением внутренней бранши губки инструмента сближают до захвата камня, фиксируют их поворотом скобы замка от себя, опускают павильон инструмента вниз, тем самым приподнимая клюв с камнем вверх, и производят дробление, захватив одной рукой рукоятку, а другой с помощью маховика сближая губки инструмента. Манипуляции продолжают в той же последовательности до разрушения всех крупных осколков. После промывания мочевого пузыря и отсасывания осколков литотрипсию заканчивают смотровой контрольной цистоскопией.
Техника цистолитотрипсии. Мочевой пузырь промывают через катетер. Вводят цистолитотриптор с обтуратором при сомкнутых губках. Обтуратор сменяют на оптическую трубку, и через один из боковых кранов наполняют пузырь промывной жидкостью (200 — 300 мл). Осматривают полость пузыря и определяют взаиморасположение камня и клюва инструмента. Раскрывают губки цистолитотриптора, захватывают ими камень, выводят в центр пузыря и разрушают. Дробление камня приводит к помутнению жидкости в мочевом пузыре, что заставляет периодически или постоянно промывать его по ходу операции. Визуальный контроль за ходом камнедробления — важнейшее преимущество этого способа перед литотрипсией. Однако быстрое помутнейте жидкости, ограниченные возложности применения цистолиторипсии у детей и меньшее по сравнению с литотриптором максимальное раскрытие губок ограничивают применение этого метода.
Электрогидравлическая цистолитотрипсия производится аппаратом типа «Урат» с применением универсального цистоскопа, что избавляет от необходимости повторного введения инструментов для отмывания осколков камня, которые эвакуируют через тубус цистоскопа.
Техника операции. Начинают со смотровой цистоскопии, после чего смотровую систему цистоскопа сменяют на катетеризационную (операционную). Через операционный канал цистоскопа в просвет мочевого пузыря вводят электрод — литотриптор, подводят его под прямым углом к камню в месте наименьшей прочности. Камнедробление начинают с минимальных режимов работы. Рабочий конец литотриптора должен находиться в поле зрения оптической системы инструмента и отстоять как можно дальше от объектива и лампочки цистоскопа. Для успешного выполнения операции следует соблюдать ряд правил: камнедробление целесообразно производить по одному и тому же участку камня; при смещении камня во время манипуляций ему надо придать электродом нужное положение; для более быстрого получения скола на камне необходимо его прижимать зондом к стенке мочевого пузыря; силу гидравлического удара соразмерять с плотностью камней и их размерами. Применение универсального операционного цистоскопа при электрогидравлической цистолитотрипсии позволяет в процессе дробления менять оптические системы, что способствует эффективности камнедробления.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
