Технические аспекты пластики уретры

• Предоперационное обследование. Для идентификации карманов и свищей назначают цистографию и ретроградную уретрографию.
• Инструментальные исспедования, равно как и бужирование уретры, непосредственно перед хирургическим вмешательством производить не рекомендуется, потому что они истончают слизистую оболочку и мешают определению границ стриктуры уретры во время операции.
• Эпиляция. За 4-6 нед до операции следует разметить и освободить от волос область предстоящей операции. Под контролем операционного микроскопа в каждый волосяной мешочек этой области вводят иглу 30-го калибра на гемостатическам зажиме, который держат в одной руке, другой рукой к ней прикладывают электрод. Слабым током разрушают мешочек и за волос извлекают его. На освобожденную от волос область наносят мазь с антибиотиком. Результаты эпиляции оценивают через 4-6 нед. Несколько волос, которые не были удалены при эпиляции, можно извлечь непосредственно перед операцией.
• Окрашивание дефекта уретры. В наружное отверстие уретры вводят метиленовый синий. При этом прокрашивается только слизистая оболочка уретры и внутренняя поверхность свищей, но не сами патологически измененные ткани. Уретру выделяют в пределах здоровых тканей, иссекая все участки фиброза губчатого вещества (серая уретра). Если возникают сомнения в полноценности тканей, разрез расширяют. После удаления суженного участка в оба конца уретры у взрослых должен свободно проходить головчатый буж ЗОЕ
• Доступ. Особенно важен хороший доступ при манипуляциях на промежности. Больного укладывают в недифференцированное литотомическое положение, заменяя стремена операционного стола "ботинками". Следует удобно расположить ноги больного в «ботинках», убедившись, что они не сдавливают икры.
• Профилактика повреждения периферических нервов. Приведение бедра к животу может травмировать запирательный нерв в месте его выхода из запирательного отверстия и деления на переднюю и заднюю ветви. Повреждение нерва проявляется слабостью или параличом мышц, приводящих бедро. Приведение бедра к животу может также вызвать сдавление бедренного нерва между мягкими тканями и ветвью лобковой кости, что проявляется нарушением походки. Сдавление колена подколенным фиксатором может послужил, причиной травмы подкожного нерва, что проявляется анестезией медиальной поверхности голени. Чрезмерное давление на латеральную поверхность колена вызывает повреждение малоберцового нерва и приводит к потере опорной функции и провисанию стопы.
• Использование увеличительной техники. При операциях у детей следует использовать очки-лупы с 2,5-кратным или (лучше) с 3,5-кратным увеличением.
• Фиксация уретры в ране. Через все слои на уретру и губчатую ткань накладывают швы-держалки, которые закрепляют на кольцах ранорасширителя. Это обеспечивает зияние раны и уменьшает кровотечение. Для визуализации проксимальных отделов уретры через наружное отверстие в дефект выводят катетер Робинсона, берут его на зажим и подтягивают.
• Мобилизация тканей. Следует мобилизовать концы уретры настолько, чтобы не допустить натяжения швов анастомоза. Желательно выделить ее проксимальный отдел до нижней ветви лобковой кости.
• Электрокоагуляция. Монополярная электрокоагуляция может повредить глубоко расположенные ткани, поэтому недопустима.
• Подготовка ложа для лоскута или анастомоза. Для лучшей васкуляризации и фиксации лоскута по возможности используют губчатую ткань. Ее не иссекают, а мобилизуют и впоследствии укладывают поверх лоскута или анастомоза. При значительном дефекте или повреждении шейки мочевого пузыря к месту операции подходят брюшно-промежностным доступом и укрывают дефект сальником.
• Ушивание раны. Рану ушивают послойно тонкими рассасывающимися нитями, тщательно сопоставляя края кожного лоскута и слизистой, чтобы предупредить образование грануляций и рубцевание. Линии швов не должны располагаться непосредственно друг над другом.
• Важно, чтобы диаметр реконструированной уретры был одинаковым на всем протяжении, без сужений или мешотчатых расширений. Перед ушиванием раны проверяют герметичность уретры, вводя в ее наружное отверстие стерильный физиологический раствор или разбавленный раствор метиленового синего. Края разреза мобилизуют так, чтобы между кожей и уретрой была соединительнотканная прослойка. На губчатое тело над уретрой накладывают частые, а на луковично-губчатую мышцу -редкие швы (для лучшего оттока крови и тканевой жидкости).
• В связи с опасностью несостоятельности швов уретры при спонтанной эрекции назначают сублингвально нитроглицерин или впрыскивают 0,3 мг амилнитрита в дыхательный контур. Если это не приносит желаемого результата, в пещеристое тело вводят 0,2 мл адреналина в разведении 1:100 000.
• Катетеризация мочевого пузыря. При свободном послеоперационном режиме катетер Фолея смешается внутри уретры, что может привести к прорезыванию швов, поэтому при необходимости отведения мочи вводят катетер малого диаметра. Такой катетер предотвращает спадение трансплантата и образование спаек. В стенке катетера на соответствующем уровне можно прорезать дополнительные отверстия для улучшения дренирования раны. Лучше всего наложить надлобковый свищ. Оптимальное время стояния катетера Фолея составляет 10 дней при анастомозе конец в конец, 16 дней при пластике островковым лоскутом на ножке и 21 день при пластике полнослойным кожным трансплантатом. Если вместо катетера Фолея для отведения мочи используется надлобковый свищ, эти сроки сокращаются на 1/3.
• Дренирование раны. Если гемостаз недостаточный, оставляют маленький дренаж, который подсоединяют к пластиковому резервуару для активной аспирации.
• Режим - постельный до полного приживления трансплантата или лоскута