Проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз
При стойких (органических) стенозах венозного ствола почки патологический обратный ток по яичковои вене имеет место как в орто-, так и в клиностазе. При подобных видах сужения почечной вены с целью сохранения яичковои вены, превратившейся в составную часть компенсаторного ренокавального анастомоза, ее после пересечения соединяют проксимальным концом с пересеченной большой подкожной веной бедра. В результате этого достигается одновременно: ликвидация патологического обратного тока крови в яичко (перевязка яичковой вены устраняет причину варикоцеле) и, вместе с тем, сохранение обходного пути венозного оттока из почки (соединением проксимального отдела яичковой вены с большой подкожной веной бедра — проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз).
Техника операции
Операция выполняется из двух разрезов. Верхний разрез по локализации и протяженности тот же, что и при технике Иваниссевича. Нижний, длиной 5 — 6 см, проводится по проекции верхней трети большой подкожной вены левого бедра.
Этап выделения, перевязки и подготовки яичковой вены к анастомозированию
На уровне левой передней верхней подвздошной ости производится горизонтальный разрез кожи длиной 4 см; апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота рассекается ножницами в продольном направлении параллельно паховой складке на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводят по ходу волокон и растягивают крючками. На уровне внутреннего кольца пахового канала на париетальном листке брюшины находят яичковую вену.
Проводится осмотр вены, определяется пригодность ее калибра для выполнения венозного анастомоза. Выбирается наибольший по диаметру венозный ствол, сопутствующие вены перевязываются. Вена отсепаровывается от брюшины на протяжении 4 см.
На проксимальный ее конец накладывают маленький зажим «бильрот»; в 3 см дистальнее его вена пересекается. Проксимальную «культю» яичковой вены обрабатывают раствором гепарина, погружают на дно раны и закрывают влажной салфеткой. Она готова к анастомозированию.
Этап обработки дистальной «культи» яичковой вены абсолютно идентичен таковому при операции Иваниссевича.
Этап выделения верхней трети большой подкожной вены на переднемедиальной поверхности левого бедра. Большая подкожная вена выделяется и мобилизуется кверху вплоть до места ее впадения в бедренную вену. На этом уровне перевязываются и пересекаются впадающие в нее второстепенные венозные ветви. Это позволяет поднять вену вверх и повернуть ее на 180 — для анастомозирования с яичковои веной.
Одна из боковых ветвей вены не перевязывается после пересечения. Она используется в дальнейшем для, введения через ее просвет микроирригатора, по которому в первые 5 — 6 дней после операции зона веножного анастомоза орошается раствором Гепарина.
Большая подкожная вена бедра пересекается в средней трети, дистальный ее конец перевязывается. Проксимальная ее треть промывается раствором гепарина. В просвет вены через боковую ее ветвь вводится микрозонд.
Этап создания подкожно-фасциального туннеля
Его прокладывают тупым путем с помощью зажима, проведенного из верхнего разреза под паховой связкой к верхнему углу разреза на бедре у места впадения в бедренную вену большой подкожной вены бедра. Зажимом захватывают марлевый тампон, который несколько раз проводят в созданном канале чем достигается необходимый калибр подкожно-фасциального туннеля.
Носиком зажима, проведенного из верхнего разреза через туннель в нижний разрез, захватывают конец пересеченной и мобилизованной большой подкожной вены бедра. Вена вместе с находящимся в ней зондом проводится в туннеле навстречу яичковой вене и выводится в верхнюю рану.
Этап выполнения венозного анастомоза
Микрозонд становится шиной, на которой удобно сшивать проксимальные концы яичковой и большой подкожной вены.
Последовательно выполняются обе полуокружности венозного анастомоза. После его завершения введением изотонического раствора хлорида натрия с гепарином по микрозонду проверяют состоятельность , сосудистого шва. Снимают зажим «бульдог» с проксимального конца яичковой вены. Проходимость венозного анастомоза хорошо определяется на глаз заполнением кровью большой подкожной вены бедра.
Обе раны на брюшной стенке и на бедре ушивают. Микрозонд фиксируется к швам на бедре. Зону анастомоза и выше орошают дробными порциями изотонического раствора хлорида натрия с гепарином по микрозонду, в течение 5-6 дней после операции вводят по 4 мл раствора 3—4 раза в день. Со 2-го дня после операции больному разрешают вставать, ходить. На 8 —10-й день послеоперационного периода производят рентгенологический контроль проходимости созданного венозного анастомоза. Для этого можно использовать микрозонд перед его извлечением или, если он удален, произвести селективную левостороннюю почечную венографию в орто- и клиностазе.
"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
